De financiering van zorg: een dure grap!

De Zorgverzekeringswet

In deze bijdrage iets over de financiering van zorg. Zoals je waarschijnlijk wel weet, wordt de (basis)zorgverzekering geregeld in de Zorgverzekeringswet (‘Zvw’). Dit is de wet die bepaalt dat iedereen die in Nederland woont of werkt en 18 jaar of ouder is een (basis)zorgverzekering moet hebben. Ook bepaalt de Zvw welke zorg precies tot de dekking van de basiszorgverzekering hoort. De uitwerking van de dekking staat in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering.

De dekking van de basiszorgverzekering is dus wettelijk geregeld. Dat wordt ook wel het basispakket genoemd. Alle zorgverzekeraars zijn daaraan gebonden. De basisverzekering is in Nederland bovendien voor iedereen toegankelijk. Dat is het idee van solidariteit. Rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek hebben allemaal recht op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket. Iedereen betaalt daaraan mee via premies en belastingen.

Veel zorg ‘zit’ in het basispakket, maar veel ook niet. Als hoofdregel geldt dat alle zorg, waarvan wetenschappelijk is vastgesteld dat deze werkt, verzekerd is of moet zijn. Alle zorg die medisch gezien geïndiceerd is, is in principe verzekerd. Soms wordt daar wel paal en perk aan gesteld. Bijvoorbeeld als het om heel dure zorg of heel dure geneesmiddelen gaat. Het Zorginstituut Nederland adviseert de regering hierover.

Mondzorg (tandartsen) en fysiotherapie zitten bijvoorbeeld meestal niet in het basispakket. Waarvoor de aanvullende zorgverzekering dekking biedt, is niet wettelijk geregeld. Zorgverzekeraars mogen de omvang van de dekking van de aanvullende zorgverzekering zelf vaststellen.

Premie betalen. Maar: de overheid betaalt toch ook? En verzekeraars?
Voor de zorgverzekering moet een premie aan de zorgverzekeraar worden betaald. Dit wordt ook wel de ‘nominale premie’ genoemd. De nominale premie heeft twee onderdelen: de rekenpremie en de opslagpremie. De rekenpremie wordt door de overheid vastgesteld. De opslagpremie wordt door de zorgverzekeraar bepaald. Hierdoor kan de premie per verzekeraar verschillen. Maar dat verschil is meestal niet heel groot. Vaak gaat het dan om enkele euro’s per jaar. Jaarlijks kunnen verzekerden van verzekering wisselen (overstappen).

Ook betaalt iedereen zelf een eigen risico. Het eigen risico is wettelijk vastgesteld op € 385,- per persoon per jaar. Er kan sprake zijn van een hoger eigen risico, als een verzekerde dat met de zorgverzekeraar afspreekt. Dan is sprake van een ‘vrijwillig eigen risico’. In ruil daarvoor wordt dan minder premie (per maand) betaald.

Daarnaast betaalt de werkgever de ‘inkomensafhankelijke werkgeversbijdrage’. Heeft iemand geen werk maar een uitkering, dan betaalt de uitkeringsinstantie deze premie. Zzp’ers en pensioengerechtigden betalen de inkomensafhankelijke bijdrage zelf.

Zorgverzekeraars hebben een wettelijke plicht om iedereen als verzekerde te accepteren. Zij mogen niet selecteren op bijvoorbeeld gezondheid. Dit is de acceptatieplicht. Iedereen betaalt dezelfde basispremie voor dezelfde soort verzekering. Zieke mensen hoeven dus niet meer te betalen dan gezonde mensen. Dit is het verbod op premiedifferentiatie. Deze verboden gelden niet bij de aanvullende zorgverzekering.

Door de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie hebben sommige zorgverzekeraars meer verzekerden die veel zorg nodig hebben. Hierdoor hebben zij hogere kosten dan anderen (concurrenten). Dit verschil mogen ze alleen niet doorberekenen aan hun verzekerden. De premie moet immers gelijk zijn voor gezonde en ongezonde mensen. Door zogenaamde risicoverevening ontvangen de zorgverzekeraars een zogeheten vereveningsbijdrage. Daarmee moet gecompenseerd worden voor de hogere kosten. Het Zorginstituut Nederland voert deze risicoverevening uit. Per verzekeraar wordt de hoogte van de vereveningsbijdrage berekend. Deze wordt uitgekeerd vanuit het Zorgverzekeringsfonds. Dit fonds wordt  grotendeels gevuld met de inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdragen en de zogenaamde rijksbijdrage kinderen. Kinderen tot 18 zijn immers ook verzekerd onder de Zvw.

Het broertje van de Zorgverzekeringswet: de Wet langdurige zorg
Sommige vormen van zorg zijn te duur om via een eigen zorgverzekering te bekostigen. Dit is onder andere de langdurige zorg. Deze valt onder de Wet langdurige zorg (‘Wlz’). De voorganger van de Wlz is de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten (‘AWBZ’). De Wlz geeft recht op zorg aan mensen (‘verzekerden’) die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg nabij, of op permanent toezicht, in verband met hun ziekte, aandoening of beperking. Dat betekent dat iemand door zijn gesteldheid niet alleen kan worden gelaten. Daarnaast moet vaststaan dat dit voor de rest van zijn of haar leven zo is. Hier is te denken aan ouderen met vergevorderde dementie of mensen met een (ernstige) verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.

Iedereen die in Nederland woont of werkt, heeft recht op zorg uit de Wlz als hij (ook) aan de voorwaarden voldoet die daarvoor gelden. De Wlz is daarom een zogenaamde volksverzekering. Om in aanmerking te kunnen komen voor zorg uit de Wlz, is een indicatie van het CIZ nodig. Het CIZ toetst of aan de voorwaarden in de Wlz is voldaan.

De financiering van de Wlz verloopt (ook) via inkomensafhankelijke bijdragen en het Zorgverzekeringsfonds. Tevens wordt van iedereen die gebruik maakt van de Wlz een ‘eigen bijdrage’ gevraagd. Er is de hoge en de lage eigen bijdrage. Afhankelijk van het inkomen. De eigen bijdrage wordt geïnd door het CAK.

Om een idee te geven…
Om een beeld te krijgen: de ‘cijfers’ die bij de Zvw en Wlz over 2020 en 2021 horen luiden als volgt.[1]

                                                                                                     2020                       2021                   Verschil
Bruto zorguitgaven (Zvw + Wlz):                                        € 78,6 mld.         € 80,6 mld.       + € 2 mld.

Nominale premie (totaal)                                                     € 1.414                 € 1.473               + € 59

Verplicht eigen risico                                                            € 385                    € 385                  0

Maximale zorgtoeslag (1 persoon)                                     € 1.250                 € 1.294              + € 44

Maximale zorgtoeslag (gezin)                                            € 2.397                  € 2.496             + € 99

Inkomensafhankelijke bijdrage Zvw werknemers         6,70%                     7,00%              + 0,30%

Inkomensafhankelijke bijdrage Zvw werkgevers           5,45%                     5,75%               + 0,30%

Inkomensafhankelijke premie Wlz                                   9,65%                     9,65%                0

Dus: zorg is duur, wordt duurder en we betalen dus meer
Het is dus niet zo gek dat af en toe paal en perk wordt gesteld aan de omvang van de zorgkosten. We moeten die immers hoofdzakelijk met zijn allen betalen. Dan is het wel zo logisch dat de overheid hier scherp toezicht houdt. En dus soms beperkingen aan de zorg in het basispakket aanbrengt. Niet alles wordt overigens met de Zvw en de Wlz ‘gedekt’. Dan kan worden uitgeweken naar de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (‘Wmo’) of Jeugdwet.

Maatschappelijke ondersteuning
Op grond van de Wmo dragen gemeenten zorg voor maatschappelijke ondersteuning. ‘Ingezetenen’ in Nederland hebben recht op maatschappelijke ondersteuning. Je bent ‘ingezetene’ als je in Nederland woont. ‘Maatschappelijke ondersteuning’ kan bijvoorbeeld een algemene voorziening zijn, maar het is vaak ook een zogenaamde maatwerkvoorziening. Voorbeelden van algemene voorzieningen zijn activiteiten in buurthuizen, een boodschappendienst of tafeltje dekje. Een maatwerkvoorziening is bijvoorbeeld huishoudelijke hulp, dagbesteding, maar bijvoorbeeld ook (tijdelijk) beschermd wonen of zelfs woningaanpassing (denk aan een aangepast toilet, of een traplift). Op grond van de Wmo heb je recht op ondersteuning als je dit niet meer zelf kunt en als je omgeving je hierbij ook niet (meer) kan helpen. Ook moet de ondersteuning niet op een andere manier (dus bijvoorbeeld via de Wet langdurige zorg) kunnen worden gekregen.

Na een aanmelding bij de gemeente moet binnen zes weken zijn onderzocht wat de vraag om ondersteuning precies inhoudt. Dat onderzoek gebeurt in een zogenaamd keukentafelgesprek, met vaak een ‘consulent’ (van de gemeente). Als alle problemen van de betrokkene voldoende in kaart zijn gebracht, wordt bepaald welke ondersteuning passend is. Daarvan wordt meestal een verslag gemaakt. Als dit allemaal is vastgesteld, dient nog een daadwerkelijke aanvraag voor ondersteuning te worden gedaan. Op deze aanvraag wordt binnen twee weken door de gemeente beslist. Als iemand het niet met de uiteindelijke beslissing eens is, kan bezwaar en daarna zelfs beroep bij de rechter worden ingesteld.

Jeugdzorg
Maar gemeenten doen meer: ook voor ‘jeugdigen’ zijn zij verantwoordelijk. Dat staat in de Jeugdwet. Gemeenten moeten op grond van de Jeugdwet zorgen voor ‘jeugdhulp’. ‘Jeugdigen’ zijn volgens de Jeugdwet (hoofdzakelijk) personen die nog geen 18 zijn, of (soms) personen tot 23 jaar maar op wie voor hun 18^e ook jeugdhulp kregen. ‘Jeugdhulp’ is ondersteuning van en hulp en zorg aan jeugdigen, én hun ouders, bij psychische problemen en gedragsproblemen maar ook gesloten jeugd-ggz. Ook kan jeugdhulp zijn het ondersteunen bij (of overnemen van) persoonlijke verzorging en het bevorderen van zelfredzaamheid.

Ook voor een aanspraak op jeugdhulp dient een aanmelding bij de gemeente plaats te vinden. De gemeente onderzoekt daarna of iemand behoefte heeft aan jeugdhulp en om wat voor soort jeugdhulp dit dan gaat. Nadat de noodzakelijke hulp in kaart is gebracht, moet wel ook nog onderzocht of er nog eigen mogelijkheden tot het oplossen van de problemen zijn. Alleen als die mogelijkheden er niet (meer) zijn, is er recht op jeugdhulp.

Kortom…
Kortom: veel wetten over ‘aanspraken’ en ‘rechten’ en ook veel verschillende regels. Het is logisch dat veel van die wetten en regels vragen oproepen. Wij helpen graag om ze te beantwoorden.

[1] Informatie via https://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2021/miljoenennota-2021-dit-verandert-er-aan-je-zorgverzekering.