Wanneer mag je inzage in en een afschrift van het medisch dossier geven als een patiënt in leven is?

Het kan voorkomen dat de patiënt of een ander dan de patiënt bij jou als zzp’er gegevens opvraagt uit het medisch dossier. Hoe weet je of diegene ook daadwerkelijk recht heeft op die gegevens en of je verplicht bent om die gegevens te verstrekken? Of mag je die gegevens juist niet aan die persoon verstrekken?

Dit blog gaat over de vraag wie er onder welke omstandigheden recht kan hebben in het medisch dossier van de patiënt wanneer de patiënt in leven is.

HET INZAGERECHT OP GROND VAN DE WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)

Het recht op inzage in het medisch dossier is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), te weten in de artikelen 7:456 e.v. van het Burgerlijk Wetboek (BW). Deze wet bevat verplichtingen voor personen die op basis van een overeenkomst met de patiënt geneeskundige behandelingen verrichten. Deze persoon wordt door de wet aangeduid als hulpverlener (art. 7:446 BW). Een van de verplichtingen is om een dossier met betrekking tot de behandeling van de patiënt in te richten en bij te houden (art. 7:454 BW).

Het kan voorkomen dat patiënten of anderen gegevens opvragen uit het medisch dossier, bijvoorbeeld met het oog op een (potentiële) klachtprocedure op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) of zelfs een aansprakelijkheidsprocedure bij de civiele rechter, maar dat hoeft uiteraard niet zo te zijn.

Als hulpverlener moet je beoordelen of je verplicht bent om gehoor te geven aan een dergelijk verzoek door inzage in het dossier of een afschrift van bepaalde gegevens uit dat dossier te verstrekken. Daarvoor is van belang (i) welke persoon de gegevens opvraagt; (ii) onder welke omstandigheden deze persoon de gegevens opvraagt; en (iii) welke gegevens precies worden gevraagd. De situaties in dit artikel zijn van toepassing als een patiënt nog in leven is.

 DE PATIËNT ZELF

Om te beginnen is het natuurlijk goed mogelijk dat de patiënt zelf om inzage in of afschrift van (delen van) zijn medisch dossier verzoekt. Het uitgangspunt is in dat geval dat de hulpverlener die gegevens ook moet verstrekken.

Daarop geldt één uitzondering. Als de hulpverlener voorziet dat het verstrekken van bepaalde gegevens aan de patiënt de persoonlijke levenssfeer van een ander zou schaden, kan de verstrekking van die gegevens achterwege worden gelaten (art. 7:456 BW). Deze uitzondering gaat echter niet zomaar op. De hulpverlener moet in dat geval het belang van die ander afwegen tegen het belang van de patiënt bij inzage. Het uitgangspunt daarbij is dat het belang van de patiënt zwaarder weegt.
Als de uitzondering in een zeer uitzonderlijke situatie toch van toepassing is, hoeft niet altijd de volledige inzage of het volledige afschrift te worden geweigerd, maar kan dat ook gaan om een specifiek deel van de gegevens.

ANDEREN DAN DE PATIËNT

In principe mag de hulpverlener de gegevens uit het medisch dossier niet delen met anderen dan de patiënt zelf. De hulpverlener is gebonden aan een strikte geheimhoudingsplicht. Een van de uitzonderingen, oftewel gronden voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim van de hulpverlener, is als de patiënt (mondeling of schriftelijk) toestemming heeft gegeven aan een ander om inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier te verkrijgen (art. 7:457 lid 1 BW). Zorg in dat geval altijd dat je een mondeling gegeven toestemming aantekent of voeg de schriftelijke toestemming toe aan het dossier. Overigens is het nog altijd aan de hulpverlener om te beslissen of het medisch beroepsgeheim zal worden doorbroken; toestemming van de patiënt verplicht hem hier niet toe. Ook hier geldt dat de gegevens slechts verstrekt mogen worden voor zover daarmee de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad.

Een tweede grond voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim is dat er een wettelijke plicht of bevoegdheid is op grond waarvan gegevens uit het medisch dossier moeten/mogen worden ingezien of in afschrift moeten/mogen worden verstrekt. Tot slot kan het beroepsgeheim worden doorbroken als er een conflict van plichten is. Daarvoor gelden strenge cumulatieve criteria, zoals omschreven in de Richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ van de KNMG.

BETROKKENEN BIJ EN VERVANGENDE HULPVERLENING EN VERTEGENWOORDIGERS

Tot slot zijn er nog twee categorieën van personen die inzage mogen hebben in het medisch dossier van de patiënt. Deze personen worden niet aangemerkt als ‘anderen dan de patiënt’.

De eerste categorie bestaat uit personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de hulpverlening van de patiënt ofwel als vervanger van de hulpverlener optreden en die de gegevens uit het dossier nodig hebben om die werkzaamheden te verrichten (art. 4:757 lid 2 BW). Daarbij geldt dus wel dat slechts die gegevens mogen worden verstrekt die in het kader van de uitvoering van hun werkzaamheden in dat verband noodzakelijk zijn.

De tweede categorie bevat de (wettelijke) vertegenwoordigers van de patiënt. Dat kunnen bijvoorbeeld ouders van een minderjarige zijn. Bij deze categorie is het als hulpverlener wel van belang om te bedenken of het verstrekken van bepaalde gegevens in lijn is met de eisen van goede hulpverlening (art. 4:757 lid 3 BW). Indien dat niet het geval is, blijft verstrekking achterwege.

GA ALTIJD GOED NA WAT DE REGELS EN UITZONDERINGEN ZIJN

Ga dus bij ieder verzoek om inzage of afschrift van het medisch dossier na of (alle) gegevens onder de concrete omstandigheden gedeeld mogen worden met de bewuste persoon. Zorg dat je de verstrekking van inzage of een afschrift aantekent in het dossier. Dit kun je als hulpverlener onderbouwd  aantonen en toelichten, mocht er een discussie over ontstaan.

In een volgend blog bespreken we het recht op inzage in het medisch dossier van een overleden patiënt.

HET INZAGERECHT OP GROND VAN DE WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)

Het recht op inzage in het medisch dossier is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), te weten in de artikelen 7:456 e.v. van het Burgerlijk Wetboek (BW). Deze wet bevat verplichtingen voor personen die op basis van een overeenkomst met de patiënt geneeskundige behandelingen verrichten. Deze persoon wordt door de wet aangeduid als hulpverlener (art. 7:446 BW). Een van de verplichtingen is om een dossier met betrekking tot de behandeling van de patiënt in te richten en bij te houden (art. 7:454 BW).

Het kan voorkomen dat patiënten of anderen gegevens opvragen uit het medisch dossier, bijvoorbeeld met het oog op een (potentiële) klachtprocedure op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) of zelfs een aansprakelijkheidsprocedure bij de civiele rechter, maar dat hoeft uiteraard niet zo te zijn.

Als hulpverlener moet je beoordelen of je verplicht bent om gehoor te geven aan een dergelijk verzoek door inzage in het dossier of een afschrift van bepaalde gegevens uit dat dossier te verstrekken. Daarvoor is van belang (i) welke persoon de gegevens opvraagt; (ii) onder welke omstandigheden deze persoon de gegevens opvraagt; en (iii) welke gegevens precies worden gevraagd. De situaties in dit artikel zijn van toepassing als een patiënt nog in leven is.

 DE PATIËNT ZELF

Om te beginnen is het natuurlijk goed mogelijk dat de patiënt zelf om inzage in of afschrift van (delen van) zijn medisch dossier verzoekt. Het uitgangspunt is in dat geval dat de hulpverlener die gegevens ook moet verstrekken.

Daarop geldt één uitzondering. Als de hulpverlener voorziet dat het verstrekken van bepaalde gegevens aan de patiënt de persoonlijke levenssfeer van een ander zou schaden, kan de verstrekking van die gegevens achterwege worden gelaten (art. 7:456 BW). Deze uitzondering gaat echter niet zomaar op. De hulpverlener moet in dat geval het belang van die ander afwegen tegen het belang van de patiënt bij inzage. Het uitgangspunt daarbij is dat het belang van de patiënt zwaarder weegt.
Als de uitzondering in een zeer uitzonderlijke situatie toch van toepassing is, hoeft niet altijd de volledige inzage of het volledige afschrift te worden geweigerd, maar kan dat ook gaan om een specifiek deel van de gegevens.

ANDEREN DAN DE PATIËNT

In principe mag de hulpverlener de gegevens uit het medisch dossier niet delen met anderen dan de patiënt zelf. De hulpverlener is gebonden aan een strikte geheimhoudingsplicht. Een van de uitzonderingen, oftewel gronden voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim van de hulpverlener, is als de patiënt (mondeling of schriftelijk) toestemming heeft gegeven aan een ander om inzage in of afschrift van gegevens uit het medisch dossier te verkrijgen (art. 7:457 lid 1 BW). Zorg in dat geval altijd dat je een mondeling gegeven toestemming aantekent of voeg de schriftelijke toestemming toe aan het dossier. Overigens is het nog altijd aan de hulpverlener om te beslissen of het medisch beroepsgeheim zal worden doorbroken; toestemming van de patiënt verplicht hem hier niet toe. Ook hier geldt dat de gegevens slechts verstrekt mogen worden voor zover daarmee de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad.

Een tweede grond voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim is dat er een wettelijke plicht of bevoegdheid is op grond waarvan gegevens uit het medisch dossier moeten/mogen worden ingezien of in afschrift moeten/mogen worden verstrekt. Tot slot kan het beroepsgeheim worden doorbroken als er een conflict van plichten is. Daarvoor gelden strenge cumulatieve criteria, zoals omschreven in de Richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ van de KNMG.

BETROKKENEN BIJ EN VERVANGENDE HULPVERLENING EN VERTEGENWOORDIGERS

Tot slot zijn er nog twee categorieën van personen die inzage mogen hebben in het medisch dossier van de patiënt. Deze personen worden niet aangemerkt als ‘anderen dan de patiënt’.

De eerste categorie bestaat uit personen die rechtstreeks betrokken zijn bij de hulpverlening van de patiënt ofwel als vervanger van de hulpverlener optreden en die de gegevens uit het dossier nodig hebben om die werkzaamheden te verrichten (art. 4:757 lid 2 BW). Daarbij geldt dus wel dat slechts die gegevens mogen worden verstrekt die in het kader van de uitvoering van hun werkzaamheden in dat verband noodzakelijk zijn.

De tweede categorie bevat de (wettelijke) vertegenwoordigers van de patiënt. Dat kunnen bijvoorbeeld ouders van een minderjarige zijn. Bij deze categorie is het als hulpverlener wel van belang om te bedenken of het verstrekken van bepaalde gegevens in lijn is met de eisen van goede hulpverlening (art. 4:757 lid 3 BW). Indien dat niet het geval is, blijft verstrekking achterwege.

GA ALTIJD GOED NA WAT DE REGELS EN UITZONDERINGEN ZIJN

Ga dus bij ieder verzoek om inzage of afschrift van het medisch dossier na of (alle) gegevens onder de concrete omstandigheden gedeeld mogen worden met de bewuste persoon. Zorg dat je de verstrekking van inzage of een afschrift aantekent in het dossier. Dit kun je als hulpverlener onderbouwd  aantonen en toelichten, mocht er een discussie over ontstaan.

In een volgend blog bespreken we het recht op inzage in het medisch dossier van een overleden patiënt.